АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ – наиболее распространенное аллергическое поражение кожных покровов, обусловленное сочетанием группы наследственных факторов. Как правило, заболевание развивается в раннем детстве и имеет хроническое течение с периодическими обострениями, возникающими в ответ на специфические и неспецифические аллергены и раздражители. Главным симптомом болезни являются кожные высыпания, сопровождающиеся сильнейшим зудом, приводящим больного к физической и психологической дезадаптации. При этом характер очагов и их локализация имеют свои особенности у разных возрастных групп. 

 

Сам термин «атопия» определяет наследственную предрасположенность к группе аллергических болезней, развивающихся в результате контакта с различными группами экзогенных аллергенов. Атопический дерматит является самым распространенным и занимает 20 – 30 % среди подобных заболеваний. Часто для обозначения этой патологии используют термины «атопическая экзема» или «синдром атопической экземы/дерматита». 

 

Вероятность развития атопического дерматита у детей, оба родителя которых страдают этим заболеванием, составляет почти 80%; если один родитель – 56%; если у одного родителя имеется атопическое заболевание, а второй страдает от патологии органов дыхания аллергического происхождения – до 60%. 

 

Некоторая группа авторов считает, что предрасположенность к аллергическим болезням обусловлена целым комплексом генетических факторов. К таким «генетическим поломкам», играющим роль в развитии атопического дерматита, можно отнести врожденные нарушения пищеварительных функций в форме ферментопатий, приводящих к патологическому усвоению пищи и эндогенной интоксикации организма. Подобные состояния сопровождаются дисбактериозом, нарушением моторики желчного пузыря, что способствует синтезу аутоантигенов. Результатом этих процессов является: 

 

• Усвоение несвойственных организму компонентов пищи; 

 

• Образование антигенов токсического характера; 

 

• Развитие нейроэндокринных расстройств, нарушений функции рецепторов ЦНС и периферических рецепторов; 

 

• Образование аутоантител с дальнейшим развитием аутоаллергической реакции с поражением собственных тканей организма. 

 

Согласно этой теории, с возрастом пищевым аллергенам постепенно начинает отводиться все меньшая роль. Повреждение кожных покровов становится уже самостоятельным процессом, имеющим хроническое течение и не всегда связанным с невосприимчивостью некоторых продуктов питания. При этом претерпевают изменения сами механизмы возникновения атопической аллергической реакции, а ее проявление может быть связано с другими провоцирующими факторами: 

 

• Ингаляционные аллергены (растительная пыльца, домашняя пыль, шерсть животных, грибки); 

 

• Физические раздражители (грубая одежда из шерсти и меха); 

 

• Химические аллергены (косметика, парфюмерия, мыла, дезодоранты, бытовая химия); 

 

• Микробные агенты (стафилококк). 

 

Существует другая теория, которая берет за основу предположение о том, что данное заболевание обусловлено врожденным дефицитом белка филаггрина, выполняющего структурную функцию в кожных покровах. При этом снижается синтез липидов и нарушается образование эпидермального барьера, в результате чего аллергены с легкостью проникают через эпидермальный слой. Также в рамках этой теории предполагается наследственная предрасположенность к избыточному образованию иммуноглобулинов, ответственных за реакции гиперчувствительности немедленного типа. 

 

Если симптомы атопического дерматита впервые проявляются во взрослом возрасте, это значит, что до этого болезнь протекала скрыто, но все равно была генетически запрограммирована. В половине случаев у взрослых заболевание берет начало из детства и протекает с периодическими рецидивами, происходящими в ответ на различные провоцирующие факторы, такие как: 

 

• Острые и хронические инфекционные заболевания; 

 

• Нарушения обмена веществ, дисфункция эндокринной и иммунной систем; 

 

• Сухость воздуха и неблагоприятная экологическая обстановка; 

 

• Тяжелое протекание беременности и осложнения послеродового периода; 

 

• Хронический психоэмоциональный стресс, трудовая деятельность сменного характера, длительные нарушения режима сна и отдыха и т. д. 

 

Часто у некоторых больных рецидивы атопического дерматита наступают в результате самостоятельного лечения народными средствами, приготовленными преимущественно с использованием различных лекарственных трав. Подобное самолечение недопустимо, так как оно не учитывает характер течения болезни в каждом конкретном случае. На выбор средств и методов лечения оказывает влияние возраст и аллергическая предрасположенность больного, распространенность кожных поражений и стадия заболевания. 

 

Кроме того, самостоятельно приготовленные средства наряду с действующими компонентами, оказывающими противовоспалительное и противозудное действие, содержат различные сопутствующие вещества, которые могут вызвать дополнительную аллергическую реакцию, оказывать дубящее или даже подсушивающее действие (вместо увлажняющего). Часто препараты, приготовленные самостоятельно, содержат растительные или животные жиры/масла природного происхождения, которые могут закупоривать кожные поры, приводя тем самым к их воспалению и инфицированию. 

 

Так, можно заключить, что теория генетической обусловленности и иммунного механизма запуска патологического процесса является основной. Предположения о других механизмах развития атопического дерматита пока еще остаются предметом дискуссий. 

 

До сих пор не существует общепринятой классификации заболевания и каких-либо объективных методов лабораторной и инструментальной диагностики. Диагноз «атопический дерматит» устанавливают, как правило, на основе клинических проявлений болезни – типичных для нее поражений кожных покровов и локализации этих очагов. Дифференциальная диагностика атопического дерматита проводится с такими заболеваниями как: контактный дерматит (ирритантный или аллергический), монетовидная экзема, себорейный дерматит, чесотка, псориаз, хронический простой лишай, ихтиоз и грибковые инфекции. 

 

Стадии заболевания и его симптомы имеют различия в зависимости от возраста больного

 

1. Младенческая форма. Составляет 75% в числе заболевших и развивается в раннем возрасте – от 1,5 месяцев до двух лет. Часто атопический дерматит в народе на этой стадии называют диатезом; 

 

2. Детская форма. Составляет 20% от числа всех заболевших и затрагивает возрастную группу от 2 до 10 лет; 

 

3. Взрослая форма – 5% от числа заболевших. Первые симптомы заболевания могут проявиться с 18-ти до 55-летнего возраста, чаще среди мужчин. В половине случаев являются обострениями начавшейся в детстве болезни. 

 

В зависимости от морфологических проявлений и клинического течения выделяют следующие стадии атопического дерматита

 

1. Начальная стадия. Характеризуется развитием в раннем возрасте и острым течением. Болезнь проявляется появлением красных пятен и отечности кожи в области щек, лба, ягодиц, голеней, сопровождающиеся образованием корочек и шелушением. У детей с локализацией очагов поражения на голове, в районе большого родничка, могут образовываться мелкие жирные чешуйки перхоти напоминающие себорею. 

 

2. Стадия обострения. Эту стадию можно условно разделить на две фазы – острую, характеризующуюся выраженным проявлением симптомов и хроническую – с умеренными проявлениями. Во время обострения болезни наблюдается наличие покраснения, сильнейшего зуда, везикул с серозным содержимым, расчесов, эрозий, шелушения и корочек. 

 

3. Стадия ремиссии. Ремиссия может быть полной – когда симптомы исчезают полностью, и неполной – в случае частичного исчезновения симптомов заболевания. 

 

4. Стадия полного клинического выздоровления. Характеризуется полным отсутствием симптомов заболевания в течение 3 – 7 лет. 

 

Классификация атопического дерматита по распространенности (площади) очагов поражения

 

• Ограниченный дерматит (менее 10%); 

 

• Распространенный дерматит (10 – 50%); 

 

• Диффузный дерматит (более 50%). 

 

Классификация по степени тяжести заболевания:

 

1. Легкая степень. При легком течении заболевания очаги поражения локализуются на небольшой площади, а обострения возникают не чаще двух раз в год. При этом период ремиссии длится до 8 – 10 месяцев. 

 

2. Средняя степень. Характеризуется распространенностью очагов поражения (до 50%), 3 – 4 обострениями в год и длительностью ремиссий не более 2 – 3 месяцев. Болезнь имеет упорное течение и плохо поддается медикаментозному лечению. 

 

3. Тяжелое течение. Характеризуется распространенным или даже диффузным поражением кожи, серьезно отягчающим общее состояние больного. Рецидивы в тяжелых случаях могут возникать до 5 и более раз в год с непродолжительными ремиссиями или без них. В таких случаях может быть необходима интенсивная терапия. 

 

В отдельную группу больных стоит выделить беременных женщин, характер течения заболевания у которых не поддается прогнозам. В некоторых случаях может наступать улучшение болезни (от 24 до 25%), а иногда изменения отсутствуют (в 24% случаев). Однако у большей части беременных течение атопического дерматита ухудшается (у 60%), как правило, на сроке менее 20 недель. При этом ухудшение характеризуется патологическими или физиологическими эндокринными и метаболическими изменениями, влияющими на состояние кожи, ногтей и волос. 

Существует предположение, что высокий уровень прогестерона и еще некоторых гормонов в период беременности может стать причиной зуда и повышенной чувствительности кожных покровов. Также большое значение могут иметь гестозы беременных, повышенная проницаемость сосудов и кожного липидного барьера, неустойчивое эмоциональное состояние, проблемы в ЖКТ, которые могут стать причиной медленного выведения токсинов из организма. 

 

В симптоматике этого заболевания выделяют основные и вспомогательные диагностические признаки. Для верной постановки диагноза необходимо присутствие у больного не менее трех основных симптомов и трех вспомогательных. 

 

Основные признаки:

 

• Кожный зуд, имеющий место, даже если кожные проявления болезни минимальны. 

 

• Высыпания на теле, имеющие характерную морфологию и место локализации: сухость кожи, расположение очагов в симметричных областях на руках, ногах, сгибах суставов. В очагах поражения есть красные пятна и папулы, покрытые чешуйками, также размещенные на внутренней стороне суставов, лице, поверхности шеи, лопатках, на руках и ногах. 

 

• Наличие у больного или его родных других аллергических заболеваний. Например, бронхиальная астма встречается в 30 – 40% случаев. 

 

• Хроническое рецидивирующее течение заболевания. 

 

Вспомогательные признаки:

 

• Начало развития болезни до 2-хлетнего возраста; 

• Имеет место повышение уровня специфических и общих антител в крови, положительные пробы на различные аллергены; 

• Частые грибковые, гнойные, герпетические повреждения кожи; 

• Наличие пищевой или лекарственной аллергии; 

• Усиленный рисунок кожных покровов, складчатость ладоней и подошв; 

• Чрезмерная сухость кожи, а также ее шелушение; 

• Белый дермографизм (ненормальная реакция сосудов кожи на внешнее механическое раздражение); 

• Зуд, возникающий при потоотделении; 

• Темные круги под глазами; 

• Сухость кожи вокруг сосков; 

• Непереносимость шерстяной одежды, обезжиривающей бытовой химии и другие признаки. 

 

Основными диагностическими признаки атопического дерматита у взрослых являются

 

• Сильный зуд в областях локализации поражений; 

• Сухость кожи, ее мокнутие и шелушение; 

• Утолщение кожи; 

• Лихенификация (усиление кожного рисунка); 

• Наличие папул, трансформирующихся в бляшки; 

• У пожилых может наблюдаться отслоение участков кожи большой площади. 

 

Для взрослых характерно возникновение обострений болезни под влиянием внешних провоцирующих факторов, чаще после различных стрессовых ситуаций и психоэмоциональных перенапряжений, приема некоторых лекарств или обострения каких-либо хронических заболеваний. Затем постепенно болезнь может перейти в состояние ремиссии, но склонность к зуду, шелушению и воспалению кожи остается всегда. 

 

Излюбленная локализация высыпаний у взрослых – складки передней поверхности шеи, тыльная сторона кистей, подошв, пальцев и внутренние поверхности суставов. На лице высыпания преимущественно появляются в периорбитальной области (вокруг глаз), на крыльях носа, губах, в области бровей. 

 

Поражение кожных покровов может осложниться воспалением паховых, подмышечных и шейных лимфатических узлов, фурункулезом, гнойным фолликулитом, а также поражение кожи грибковой инфекцией, герпесом и папилломовирусами. Иногда встречается поражение губ с их побледнением, разрыхлением и наличием поперечных трещин, конъюнктивит, стоматит, пародонтоз, бледность кожных покровов в области губ, носа и век, депрессивное состояние. С возрастом очаги поражения начинают иметь более локальный характер, кожа становится толще и грубее, больше шелушится. 

 

Лечение атопического дерматита

 

Сегодня полное излечение от атопического дерматита практически невозможно. Атопический дерматит – серьезное хроническое заболевание, требующее комплексной терапии и постоянного контроля над его течением. 

 

Главными целями терапии атопического дерматита являются

 

• Устранение или максимально возможное снижение симптомов (зуда, воспалительных изменений); 

 

• Контролирование течения болезни с предотвращением развития обострений и тяжелых форм заболевания; 

 

• Лечение заболеваний, отягчающих течение атопического дерматита. 

 

Лечение взрослых больных должно быть комплексным и основанным на снижении эффекта от воздействия внешних провоцирующих факторов, а также на устранение симптомов аллергии и воспаления. Такое лечение включает: 

 

1. Мероприятия по предупреждению попадания аллергенных факторов в организм и их выведению из него. Например, подавляющему числу больных принимать витамины следует с большой осторожностью, особенно это касается витаминов группы В и С, способных вызывать аллергические реакции. 

 

2. Грамотный лечебно-косметический уход за чувствительной кожей с использованием питательных и увлажняющих кремов, направленный на восстановление нормального состояния кожи и улучшение ее барьерной функции. 

 

3. Наружная (местная) противовоспалительная терапия, подавляющая такие острые симптомы как зуд, отек, а также направленная на лечение вторичной грибковой или бактериальной инфекции. 

 

4. Лечение сопутствующих болезней – хронических инфекций; бронхиальной астмы, аллергического конъюнктивита, ринита; заболеваний органов ЖКТ (в особенности печени, желчного пузыря и поджелудочной железы); осложнений со стороны нервной системы. 

 

Огромное значение имеет соблюдение специально подобранной индивидуальной гипоаллергенной диеты элиминационного характера. Такая диета исключает из рациона: 

 

• Продукты, к которым уже определена повышенная чувствительность у конкретного пациента; 

 

• Продукты, не вызывающие аллергию у конкретного пациента, но содержащие в своем составе гистамин или гистаминоносители, которые входят в состав какао бобов и сои, земляники, клубники, фундука, томатов; 

 

• Продукты, содержащие гистаминолиберины – вещества, освобождающие молекулы гистамина из пищеварительного тракта. В эту группу входят цитрусовые соки, пшеничные отруби, коровье молоко, кофейные бобы. 

 

Лечебно-косметический уход при атопическом дерматите заключается в ежедневном принятии теплого душа с температурой воды 37 градусов длительностью 20 минут и в использовании увлажняющих и питательных средств. Это могут быть лечебные косметические увлажняющие лосьоны, спреи, крема и мази. Они способны уменьшить воспаление и чувства зуда за счет поддержания нормального уровня увлажненности, а также благодаря сохранению кортикостероидов в коже. Увлажняющие мази и крема действуют более эффективно, чем лосьоны и спреи, восстанавливая гидролипидный барьер кожи. 

 

Для снятия зуда, порой приобретающего мучительные формы и мешающего нормальному здоровому сну, используют антигистаминные препараты. Эти лекарственные средства блокируют действие гистамина, отвечающего за развитие неприятной симптоматики. В случае нарушения сна назначают антигистаминные препараты 1-го поколения в форме таблеток или инъекций (Супрастин, Тавегил, Клемастин, Димедрол), оказывающие еще и умеренное седативное, успокаивающее действие. 

 

Но для основной терапии лучше и эффективнее принимать антигистаминные препараты 2-го поколения и их производные (Лоратидин, Цетиризин, Дезлоратидин, Левоцетиризин), не оказывающих седативных и побочных эффектов. Также пользуется популярностью препарат Фенистил, выпускающийся в капсулах, каплях и в форме геля. 

 

Местное лечение заключается в использовании гормональных кортикостероидных мазей и системных препаратов (таблетки, инъекции), содержащих кортикостероиды (Флутиказон, Клобетазол, Триамсинолон, Гидрокортозоин). Эти препараты обладают противоотечным, противоаллергическим, противозудным и выраженным противовоспалительным действием. К их недостаткам можно отнести высокий риск возникновения побочных явлений, таких как присоединение вторичной грибковой или бактериальной инфекции и ограничения по продолжительности использования. 

 

Вторая линия лечебных средств включает негормональные иммуномодуляторы местного действия, представляющие собой ингибиторы кальциневрина, подавляющие продукцию и освобождение цитокинов – медиаторов воспаления. К этой группе относят Пимекролимус и Такролимус. Воздействие этих иммуносупрессивных препаратов предотвращает появление отека, гиперемии и зуда. 

 

По показаниям врача могут применяться негормональные антибактериальные, противогрибковые, противовоспалительные и другие комбинированные препараты. Сегодня большой популярностью пользуется мазь/крем «Бепантен» на основе дексапантенола, обладающая хорошими регенеративными, увлажняющими и противовоспалительными свойствами. Также производится «Бепантен плюс», содержащий в составе, помимо дексапатенола, антисептик хлоргексидина дигидрохлорид. 

 

При лечении атопического дерматита важно не только устранить субъективные симптомы, но и активно увлажнять пораженные участки кожи для предупреждения образования трещин, вторичного инфицирования и новых рецидивов болезни. К группе увлажняющих препаратов относят средства с содержанием гиалуроновой кислоты, мукополисахаридов, молочной кислоты и мочевины. 

 

К смягчающим средствам относят различные эмоленты, представляющие собой жиры или жироподобные вещества, фиксирующиеся в роговом слое эпидермиса и задерживающие в нем воду. В результате задержки жидкости происходит естественное увлажнение кожи. За 6 часов средство проникает в более глубокие слои и восполняет там липиды. Среди таких препаратов выделяется многокомпонентный крем «Эмолиум П триактивный», в состав которого входят различные масла, восстанавливающие водно-липидный барьер кожного покрова; гиалуроновая кислота, мочевина и глицерин, связывающие и удерживающие воду; аллантоин и кукурузное масло, смягчающие симптомы зуда и воспаления. 

 

Согласно рекомендациям Международного Консенсуса по атопическому дерматиту при выборе метода лечения учитывают тяжесть заболевания по 4 ступеням: 

 

I ступень. Клинически проявляется только сухостью кожи. В лечении используют эмоленты и увлажняющие средства. 

 

II ступень. Проявления болезни незначительны или имеют умеренный характер. В этом случае назначают местные кортикостероиды со слабовыраженной активностью и препараты, подавляющие синтез цитокинов. 

 

III ступень. Симптомы заболевания имеют умеренный или выраженный характер. В лечении используются кортикостероидные препараты с высокой активностью до прекращения развития процесса. Затем применяют ингибиторы кальциневрина. 

 

IV ступень. Самая тяжелая стадия атопического дерматита, не поддающаяся терапии вышеперечисленными препаратами. В этом случае целесообразно использование системных иммуносупрессивных препаратов и фототерапии. 

 

Следует учитывать, что в каждом случае атопический дерматит требует индивидуального подхода к лечению, учитывающего возраст, распространенность и форму поражения, а также тяжесть заболевания.